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张三因为某种原因无法亲自来到医院打印病历。特意委托保险服务管家童四，携带我的身份证原件，前往贵医院打印病历。
办理?出生医学证明?授权委托书委托人：【妈妈的名字】性别：女出生年月：【妈妈的生日】有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：【妈妈的身份证号码】联系中国：受托人：【爸爸名字】性别：男出生年月：【爸爸的生日】有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：【爸爸的身份证号码】联系中国：与委托人关系：夫妻委托人因不能亲自来【如实填写】医院办理?出生医学证明?领取事宜，特委托受托人【爸爸的名字】中国本人领取婴儿姓名为【宝宝的名字】的?出生医学证明?。凡由委托人在上述委托权利内，中国委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取?出生医学证明?之日止。委托人签名：【妈妈的名字】受托人签名：【爸爸的名字】年月日年月日希望这个范本能帮到你
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