再审申请人：XXX(一、二审诉讼地位)，性别，xxxX年XX月xx日出生，x族，职业，住所(户籍地，现居住地与户籍地不一致的，同时写明现居住地，以下同)。(当事人是法人或其他组织的，应列明全称、住所地及法定代表人或主要负责人姓名和职务，以下同。)
通信地址:xX省XX市(县)xx区(乡)XX街(镇)XX号，邮政编码;手机、办电、宅电。
法定(或指定、委托)代理人:xxx(法定代理人、指定代理人或与当事人有近亲属关系的委托代理人的，在此括号内注明与当事人的关系)，性别，职业(或工作单位和职务)及住所。委托代理人是律师的只写明姓名、单位、职业。通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。
被申请人:xxx(一、二审诉讼地位)，基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。
原审XX:(注:原审其他当事人按原审诉讼地位表述，例如，--审终审的，列为“原审原告”、“原审被告”等;二审终审的，列为“二审上诉人(一审原告)”、“二审被上诉人(一审被告)”等。当事人基本情况、通信地址等联系方式的写法与申请再审人写法相同。)
原审法院及案号:审X县(市、区)人民法院，(2007)x民初字第X号:二审Xxx市中级人民法院，(2008)x民-终字第X号。(经再审的同样列明)
申请再审人XXX与被申请人XXX因XX纠纷案，不服XX中级人民法院于X年X月X日作出的X号已生效民事判决(裁定、调解书)，向河南省XX市中级人民法院(或河南省高级人民法院)申请再审。
请求事项
1、撤销原判第x项，依法改….
2、…..(逐项列明具体请求)。
申请法定事由
1、有新的证据，足以推翻原判决(裁定);
2、….(以民诉法第二百条规定的事由为依据，将认为符合的事由逐项列明。)
事实及理由
1.有新的证据，足以推翻原判决(裁定)第X项。…(阐明新的证据名称、证明内容及足以推翻原判决(裁定)第X项的理由)。
….(本部分要与申请法定事由部分一-对应，将能够说明事由成立的理由、事实和证据情况简明扼要条理清晰地逐条阐明。)
综上，申请再审人认为申请人的申请符合民事诉讼法第二百条第X款第X项之规定，特申请对本案再审。
此致
XX市中级人民法院(或河南省高级人民法院)
申请人:XXX
(签名、捺印、盖章)
XXXX年XX月XX日
申请再审须知:
再审申请人向省高院或中院中请再审的，须提供以下材料。
(一)再审中请书四份，每增加一个被申请人，增加一份申请书，并且申请书要按照省院的格式书写。
(二)申请人主体资格证明(身份证复印件1份、法人提供法人身份证明和营业执照)。(三)主要证据复印件一一份。
(四)原审一、二审判决(裁定)书各四份。
(五)二审判决(裁定)生效证明(裁判文书送达所有当事人的送达回证)。
