工伤索赔申请书怎么写
工伤索赔申请书
申请人：XXX，男，汉族，X年X月X日出生
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
工作单位：XXXXXX
住址：XXXXXXXX
电话：XXXXXXXXXX
被申请人：XXX
地址：XXXXXXXX
法定代表人：XXX
电话：XXXXXXXXXX
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计X元。工伤鉴定申请人为X级伤残，平均工资为X元/月，申请人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入职至XXXX年XX月XX日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1、工伤鉴定费用为：XXXX元
2、一次性伤残补助金为：X月*X元/月=X元
3、一次性就业补助金为：X月*X元/月=X元
4、一次性伤残补助金为：X月*X元/月=X元
5、住院伙食补助为：X天*X元/天=X元
6、住院护理费为：X天*X元/天=X元
7、停工留薪为：X月*X元/月=X元
8、交通费：XXXX元
9、住宿费：XXXX元
10、经济补偿金为：X月*X元/月=X元
事实与理由：
XXXX年XX月XX日XX分左右，员工XX在XX工作时，不慎XXXXXXXX。当天送入XXXXX医院进行救治，XXXX年XX月XX日办理了，共住院XX天。出院诊断为：XXXXXXXX。
XXXX年XX月XX日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
XXXX年XX月XX日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
XX市劳动仲裁委员会
申请人：
XXXX年XX月XX日
扩展资料：
申请工伤要带的资料：
1、 由工伤职工所在单位填写《劳动鉴定申请表》，申请劳动鉴定。特殊情况下，职工可直接申请;
2、 提供历次病、伤、残医院治疗的原始病历，属因工伤残的，需持工伤事故调查报告及有关材料;属职业病的，需持卫生部门授权的职业病防治所(院)提供的诊断资料;属精神病的，需持精神病院的诊断资料;其它情况的，需持有说服力的证明等报劳动鉴定委员会;
3、 劳动鉴定委员会应认真审定申请及附件材料，对资料不全或情况不明的不予受理;
4、 对符合条件的，统一安排鉴定，并把鉴定的时间、地点、人员提前通知企业及有关人员;
5、 劳动鉴定委员会应当委托符合条件的医疗卫生机构或者聘请有鉴定资格的医生组成专家组对被鉴定人员进行丧失劳动能力的医学诊断;
6、 专家组对伤残、病残职工的状况，写出定性、定量的诊断意见，由劳动鉴定委员会确定伤病或伤残等级，并发给等级证明书。劳动鉴定委员会应将鉴定结果及时通知企业和被鉴定的职工;
7、 职工对劳动鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员会办公室申请复查;对复查结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。复查鉴定最终结论由省级劳动鉴定机构作出。
工伤职工及其家属因申报工伤与用人单位发生争议的，按照劳动争议的有关规定办理;与劳动行政部门或工伤保险经办机构发生争议的，按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。
参考资料来源：百度百科-工伤赔偿标准
工伤索赔诉求书范本
工伤赔偿申请书范文
申请人：陈某鞯，男／女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX．
被申请人：XXXXXXX公司．
法定代表人：XXXX
委托代理人：有无都可
请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤．
事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤．
此致
XXXXXX劳动和社会保障局
申请人：XXX
二OOX年XX月XX日
法律依据:
《工伤保险条例》第三十五条职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
工伤赔偿协议范本
兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工02_____(□男□女，出生年月日：_____02，身份证号码：_____，户籍地址：__________02，籍贯：_____02。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。20_____年02月02日_____02分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____02。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。2002年02月_____日，_____02劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为02劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达02《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系02。双方现依法就02乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿02达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。02以上就是工伤事故赔偿协议书范本02。具体还要注意：第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____02工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____02元02(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____(02_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____02分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。用人单位(甲方)：代表：02(签字)02签署日期：2002年02月02日劳动者(乙方)：02(签字)02签署日期：2002年02月02日
