_____________劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理的关于_________________________________________的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托_________________为我（单位）的代理人，参加本案仲裁活动。
委托代理人：
姓名：性别：年龄：
工作单位及职务：
经常居住地：
联系电话：
委托事项和代理权限如下（请在以下两项中选择其一进行勾选）：
1、一般代理。□
2、代为接收法律文书；代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反诉。□
委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认，并承担法律责任。
委托人（签名或盖章）：年月日
委托代理人（签名或盖章）：年月日
