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姓名：性别：年龄：住址：住院号：
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
4、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。
5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
拒绝调解是不用写申请书的。调解是人民法院解决民事诉讼的一个重要手段，调解成功能使双方当事人心平气和滿意而归，7真正达到息事罢讼。但拒绝调解只要不在调解书上签字就可以了。
人民调解是一种通过协商解决社会矛盾纠纷的方式。申请人民调解需要先向所在街道（乡镇）人民调解委员会提出书面申请；填写相关表格，描述矛盾纠纷的事实和希望解决的方式；提供与矛盾纠纷相关的证据材料；申请人民调解的一方须持有效身份证明。委员会会安排专门的调解员介入，进行调解工作，协助各方达成和解协议。如果调解不成功，当事人可根据情况选择其他法律途径解决纠纷。
本人于XXX年XXX月XXX日于XXX人发生肢体冲突，经医院鉴定受伤情况如下:1，xxx2，XXX等等之类的列一下为减少诉讼成本，双方同意以调节方式解决。调节机构为XXX派出所。下面列你的条件：比如让派出所长的女人陪你睡觉、让打你的人给你舔屁股之类的。
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